Recepce  tel. 541 220 579

Welcome in our internal surgery...click here

Standard  stanoví optimální rozsah předoperačního vyšetření u nekardiálních chirurgických výkonů. Podává přehled  faktorů, které prokazatelně zvyšují  operační risiko. Snaží se zabránit provádění zbytečných testů a vyšetření,jejichž výpovědní hodnota je nízká  a tak  snížit zbytečné výdaje.

I. Co by mělo splňovat předoperační vyšetření.

l.Zhodnotit  celkové  risiko operačního výkonu..

2.Rozhodnout, zda je vhodné či nutné ke snížení risika operaci odložit.

3.Navrhnout  případná opatření ke snížení risika.

4.Upozornit na  hrozící komplikace.

     Operaci indikující chirurg   musí pak porovnat předpokládané riziko výkonu s rizikem odkladu nebo úplného odstoupení  od výkonu.

II. Kdo provádí  předoperační vyšetření.

Předoperační vyšetření může provádět praktický lékař  nebo u dětí praktický lékař pro děti a dorost. U nemocných, kteří trpí řadou komplikujících onemocnění, zvláště před  výkonem nesoucím svým charakterem vyšší riziko, je vhodné vyšetření předoperační vyšetření internistou. Podle individuální problematiky je na úvaze posuzujícího lékaře konzultace se specialistou příslušného oboru.

.   U urgentních stavů  o rozsahu nezbytných vyšetření spolurozhoduje anestesiolog a lékař příslušného operačního oboru, v složitějších případech přivolaný interní konsiliář. Pomocná a laboratorní vyšetření jsou  individuálně  indikována podle  stavu nemocného, časových možností a dostupnosti metodik.

III. Rizika vyplývající z charakteru operačního výkonu.

Risika operačního výkonu spočívají  v zátěži hemodynamiky  výraznými výkyvy krevního tlaku při  ztrátách a přesunech tělesných tekutin, kolísání sympatického tonu,kardiodepresivním vlivu některých anestetik a analgetik. Operace urgentní mají až 4 x větší mortalitu než výkony plánované . Výkony trvající déle než 5 hodin mají vyšší riziko. Předpoklad, že epidurální a spinální anestezie jsou bezpečnější než celková anestezie není  dostatečně podložen. U obou metod dochází  k rozšíření venózního řečiště a tedy jsou nemocní ohroženi snížením minutového výdeje a hypotenzí.,zvláště  nebezpečné to je u nemocných s významnou aortální stenosou ,hypertrofickou kardiomyopatií , diabetickou polyneuropatií a závažnou  stenosou karotid.

Podle typu výkonu je možno operace rozdělit podle výše operačního rizika takto:

Vysoké risiko( 13%komplikací): operace  velkých cév,rozsáhlé výkony ortopedické,nitrohrudní a intraperitoneální zvláště pokud lze předpokládat  větší krevní ztráty.

Střední riziko( 8% komplikací): menší výkony intraperitoneální,karotická endarterektomie,operace prostaty.

Malé riziko(1-2% komplikací): menší endoskopické operace, malé výkony na hlavě a krku, operace katarakty, operace prsu.

IV: Věk a operační riziko.

Lépe než s věkem koreluje operační riziko s počtem komplikujících onemocnění.Přesto věk přes 70 let značí samostatný risikový faktor pro operační výkon. Specificky zvýšené riziko mají nemocní s demencí,kde operační mortalita dosahuje  až 45%.

V. Význam laboratorních a pomocných vyšetření pro stanovení operačního rizika.

Laboratorní vyšetření  hrají ve stanovení rizika podružnou  roli. Některé práce dokazují,že jenom 5,9%  provedených laboratorních testů mělo význam pro změnu postupu v předoperační přípravě a všechny významné patologické odchylky bylo možno na základě kvalitního klinického vyšetření předpokládat.

Základní a nejdůležitější  metodou při předoperačním vyšetření zůstává  pečlivá anamnesa a fyzikální nález. Spektrum pomocných vyšetřovacích metod  by mělo být určeno individuálně na základě  rizik vyplývajících z typu výkonu a přidružených onemocnění.

 VI. Rizika vyplývající z přidružených   onemocnění.

1.Kardiovaskulární onemocnění

a)Ischemická choroba srdeční.

  Nejobávanější srdeční komplikací je perioperační infarkt myokardu. Má velmi vysokou mortalitu a až v 90% probíhá  bez klinických příznaků a má vysokou mortalitu.. Rizikem jsou zejména dlouhodobé poklesy krevního tlaku během výkonu..Není-li přítomna anamnesa ICHS vzniká peroperační koronární příhoda asi v 0,1% případů, u nemocných s prodělaným infarktem myokardu v anamnese je to však již  6,5%.  Nejvíce jsou ohroženi nemocní operovaní v prvních 3 měsících po předchozí koronární příhodě. Komplikace se vyskytují dle literárních údajů  v6-37%. V intervalu  3-6 měsíců je to udáváno 2-16% komplikací, po 6 ti měsících  riziko  klesá.  Podobně velké riziko představuje nestabilní  angína pectoris. Perioperační infarkt myokardu  hrozí až u 28 % nemocných . V případě elektivní operace se doporučuje odklad výkonu  o 2-3 měsíce po stabilizaci stavu.

   Složitější je odhad rizika nemocných s chronickou formou angíny pectoris.  Anginosní obtíže,které limitují nemocného při chůzi do l.patra či po krátké pomalé chůzi po rovině představuje podobné riziko jako infarkt myokardu v posledních 6 ti měsících před operací. Pro  objektivnější hodnocení prognostického významu navrhuje řada autorů další vyšetření jako je ergometrie, thaliová scintigrafie myokardu nebo zátěžová echokardiografie. Metaanalyza těchto studií však neprokazuje   velkou předpovědní schopnost těchto testů z hlediska perioperačních komplikací. Jsou k disposici i velmi jednoduché klinické ukazatele,např.  schopnost  snést 2 minutovou zátěž s TF 100 min. nebo  schopnost  vyjít 2 patra bez příznaků. Nemocní, kteří nejsou schopni tolerovat tyto zátěže mají významně zvýšené risiko komplikací. Testování zátěžovými testy ( thaliová scintigrafie, ergometrie, zátěžová  dobutaminová echokardiogafie) by mělo být použito jen u symptomatických nemocných , kde je špatně hodnotitelné EKG (raménkové  blokády) a kde anamnesa je obtížná, např. při nuceném omezení hybnosti  z jiných než kardiovaskulárních příčin.U zvláště rizikových nemocných   z hlediska  závažnosti ischemické choroby srdeční je možno provést i koronární angiografii  s úvahou o možné koronární rekonstrukci před plánovaným rizikovým operačním výkonem.

  Výskyt perioperačního infarktu myokardu je  možno snížit  podáváním betablokátorů ,  důslednou monitorací  vitálních funkcí  během výkonu a delší monitorací v pooperačním období. .Provedená revaskularisace aortokoronární rekonstrukcí snižuje riziko nekardiálního výkonu. Protektivní vliv koronární angioplastiky nebyl přesvědčivě doložen.

Pokud okolnosti operace nedovolují dodržet doporučený odstup od akutních komplikací ICHS,jako tomu může být u potenciálně operabilního maligního onemocnění, je možno uvažovat o operaci mezi 4.-6 týdnem po IM.

U nemocných s ischemickou chorobou srdeční, kteří jsou výrazněji anemičtí je vhodné doplnit hematokrit k hodnotám kolem 0,30.

b)Srdeční selhání.

Nemocní s projevy srdeční nedostatečnosti jsou ohroženi především pooperačním plicním edémem.Riziko zvyšují anamnestické údaje o srdečním selhávání a klinicky zjistitelné známky srdeční nedostatečnosti. Nemocní ve funkčním stadiu NYHA II-III mají pooperační plicní edém v 6%,zatímco ve funkčním stadiu IV je to až 25 % nemocných. Ejekční frakce se jeví jen jako  doplňující faktor ke klinicky zjistitelným údajům. Vhodné je opět u těchto nemocných  invazivně sledovat hemodynamické parametry, minimálně arteriální a centrální žilní tlak, event. i tlaky v malém oběhu..

c)Chlopenní vady.  

Nemocní s chlopenními vadami nebo náhradou chlopně jsou  v pooperačním období nejvíce ohroženi srdečním selháním,poruchami rytmu a systémovou embolizací. Specielní riziko představují nemocní s těsnou a aortální stenózou, zvláště je-li symptomatická. Tito nemocní  by měli podstoupit operaci vady před nekardiálním chirurgickým výkonem. Nemocní s mitrální stenosou musejí mít zajištěnu dostatečnou kontrolu srdeční frekvence, aby se zabránilo přílišné tachykardii. Risiko vynechání antikoagulační léčby u nemocných   několik dní před nekardiální operací je únosné a nevede k významnému vzestupu tromboembolických komplikací.   INR začíná klesat 12-36 hodin po podání poslední dávky Warfarinu. Zdá se, že hodnota INR nižší než 1,5 je provázena přijatelným rizikem peroperačního krvácení. Těchto hodnot INR dosahuje za 4-5 dní po vysazení Warfarinu.Pacienti s vysokým rizikem   jako jsou např. nemocní s náhradou  mitrální chlopně s fibrilací síní , by měli být před operací hospitalizováni a léčeni  v perioperačním období heparinem.Nezbytné je profylaktické podání antibiotik dle zásad prevence bakteriální endokarditidy.

d)Kariomyopatie.

  Zvláštní problém představuje hypertrofická kardiomyopathie. Je třeba předejít snížení objemu cirkulující krve a zabránit redukcí diastolického objemu  levé komory což může  vést ke zvětšení stupně obstrukce a snížení minutového objemu srdečního. Onemocnění dilatační kardiomyopati je třeba posuzovat z pohledu stupně srdečního selhání.

e) Vrozené srdeční vady.

   Nemocného s vrozenou srdeční vadou nejvíce ohrožuje infekce, proto je potřeba  dodržet doporučení k prevenci bakteriální endokarditidy. Sekundární polyglobulie u nemocných s pravolevým zkratem je spojena se zvýšeným nebezpečím krvácivých projevů Nebezpečí krvácení může být sníženo redukcí hematokritu na 50-55%.

f)  Arteriální hypertense.

   Klinická data dokazují, že operační riziko se nezvyšuje,pokud diastolický tlak nepřekračuje hodnoty 110 mmHg. Pokud  se tedy nejedná o těžší formu hypertenze,není třeba operaci z těchto důvodů odkládat. V perioperačním období  se objevují jak vzestupy (25%), tak poklesy (30%), krevního tlaku ,které mohou vyústit v koronární ischemii.  Antihypertensivní léčba se nemá přerušovat, zvláště podávání betablokátorů a clonidinu. Jako nejvhodnější léková skupina ke korekci zjištěné hypertense před operací se jeví betablokátory, které snižují nestabilitu krevního tlaku během operace a chrání myokard před vlivem ischémie.

g)Arytmie,převodní poruchy a nemocní s kardiostimulátorem.

   Poruchy srdečního rytmu  jsou významné, jestliže jsou spojeny se závažným  srdečním onemocněním.  Jsou tedy spíše signálem možné srdeční patologie. Jejich  léčení se v perioperačním období neliší od  běžných  postupů. Perioperačně je třeba monitorovat hladinu  sérových elektrolytů a u rizikových nemocných se doporučuje zajistit nemocného lepícími defibrilačními elektrodami.

   Nemocní s AV blokem III. stupně nejsou schopni zvýšit minutový objem srdeční  zrychlením srdeční akce.Naopak farmakologické vlivy mohou komorovou frekvenci ještě snížit. Měli by být zajištěni kardiostimulaci před operací. Nemocní s chronickým bifascikulárním blokem nevyžadují zavedení stimulace,protože progrese do blokády III. stupně se pohybuje jen kolem 1%. Stimulace je nutná v případě, že lze anamnesticky prokázat synkopu, výskyt AV bloku III. stupně nebo se bifascikulární blok objevil čerstvě v předoperačním období.

   U nemocných s kardiostimulátorem je třeba si uvědomit, že použití elektrokauterizace může inhibovat  jeho činnost nebo vést k nežádoucímu  přeprogramování. Doporučuje se tedy umístit indiferentní elektrodu co nejdále od přístroje, kauterizaci používat co nejméně , krátce a přerušovaně.

e)Tromboembolická choroba.

   Nemocní s anamnesou žilní trombózy a embolie jsou  více ohrožení tromboembolickými komplikacemi.K dalším rizikovým faktorům patří věk nad 40 let, abdominální výkon zvláště pro maligní onemocnění, ortopedické operace v oblasti kyčelního kloubu,fraktura stehna nebo bérce. Riziko dále zvyšuje obezita,prokázané hyperkoagulační stavy, užívání kontraceptiv (je vhodné je vysadit 3 týdny před elektivním výkonem) a městnavá srdeční slabost. U rizikových nemocných mají být použity všechny dostupné prostředky prevence tromboembolických komplikací.(bandáže končetin, časná mobilizace a  cvičení, perioperační podávání Heparinu event. nízkomolekulárních  Heparinů, intermitentní komprese)

U  výkonů,kde hrozí větší krvácení nebo kde i menší krvácení je místně ohrožující ,je nutné vysadit l týden před operací nyní často preventivně podávané preparáty kyseliny acetylosalicylové.

f)Stenosy karotického řečiště.

   Stenosy karotického řečiště přesahující 80% by měly být raději operovány dříve než odložitelné chirurgické výkony. Tito nemocní špatně snášejí poklesy krevního tlaku a v případě operace je třeba omezit trvání hypotense.

2.Risika vyplývající z přidružených nekardiálních onemocnění.

a)Stav výživy.

   Stav výživy má v pooperačním období vliv na hojení ran, anastomoz a odolnost proti infekci.    Zhoršený stav výživy  provází nejčastěji nádorová a protrahovaná zánětlivá onemocnění, píštěle zažívacího traktu, chronická jaterní a pankreatická onemocnění a někdy i psychické poruchy. Na zhoršený stav výživy upozorňuje pokles hmotnosti o více než 10% v posledních dvou měsících, změny chuti k jídlu a motility zažívacího traktu. Statisticky významně se uplatňují  následující rizikové faktory: pokles hmotnosti za poslední 2 měsíce o více než 10%, nadváha o více než 30%, snížení albuminu pod 30 g/l a počet lymphocytů pod 1500/mm3. Poslední  2 ukazatelé jsou odrazem snížení anabolické aktivity, pokles lymphocytů signalizuje navíc snížení obranyschopnosti organizmu proti infekci.

   Obezita však také zvyšuje operační  riziko-operace trvá déle.nemocní o operaci hůře ventilují a mají vyšší riziko tromboembolických  příhod.

Farmakologickou  léčbu vyžadující diabetes zvyšuje procento pooperačních komplikací asi o 20%. Biguanidy vyjma metforminu  je vhodné vysadit 48 hodin před výkonem ke snížení rizika vzniku laktátové acidózy. Nemocní se špatně kompensovaným diabetem na perorálních antidiabeticích a nemocní léčení  depotními insuliny musejí  být  před operací převedeni na krátkodobě působící insuliny.

b) Onemocnění jater a ledvin.

Operace zvyšuje nároky na jaterní parenchym. Funkce jater je důležitá pro koagulační pochody, hojení ran a obranyschopnost vůči infekci. Hrozícími komplikacemi u jaterních onemocnění jsou krvácení a sepse. Nepříznivě se uplatňují následující ukazatele: snížení albuminu pod 30 g/l,  prodloužení prothrombinového času, ascites a jaterní encefalopatie.

Funkce ledvin není  chirurgickým výkonem primárně vážněji poškozena. Nemocní s renální insuficiencí nemají vyšší mortalitu jen relativně vysoké procento komplikací.Je třeba pečovat o dostatečnou hydrataci a uvážlivě postupovat v použití  nefrotoxických  antibiotik,inhibitorů konvertujícího enzymu a nesteroidních antirevmatik

c)Plicní onemocnění

.Operační výkon v hrudní dutině a horní části břicha vede k omezení ventilace, dochází ke kolapsu průdušinek , tvoří se mikroatelektázy, klesá  pO2. Snižuje se odolnost dýchacích cest proti infekci, pod vlivem analgetik nemocný špatně odkašlává, je snížena mukociliární clearence. Riziko komplikací je zvýšeno zvláště u chronické obstrukční bronchopulmonální choroby, deformit hrudníku, restrikčních plicních onemocnění. Z objektivních ukazatelů je pokles FEV1 pod 70% náležité hodnoty  spojen s 2,5 x  vyšším rizikem plicních komplikací. Spirometrické vyšetření je indikováno u operací plic a nitrohrudních výkonů, nemocných s anamnesou CHOPN, deformitami hrudníku, těžkou obezitou a neurologickými a svalovými chorobami omezujícími ventilační funkce.

VII.Možná stratifikace  operačního rizika.

   Odhadnout míru rizika  jednotlivého nemocného je velmi obtížné.Vesměs známe  faktory zvyšující riziko, ale neumíme kvantifikovat jejich  relativní váhu pro jeho určení. Riziko stratifikujeme prakticky intuitivně a rámcově ho rozdělujeme na zvýšené a velmi zvýšené. Takto provedený odhad však  nezaručuje jednotnost postupu ani v rámci jednoho  pracoviště. Z těchto důvodů se někteří autoři pokusili sestavit skórovací systém, který by pomohl stanovení rizika standardizovat.  Pro orientaci četnosti výskytu kardiovaskulárních  komplikací uvádím velmi jednoduchý  stratifikační systém dle  práce Lee a spol. Autoři  identifikovali nejdůležitější  ukazatele  rizika kardiovaskulárních  a tedy nejčetnějších komplikací. Jejich výzkum opět podtrhuje význam správně provedené anamnesy. Kriteria hodnocení jsou velmi jednoduchá  a  shrnuje je následující tabulka.

Literatura:

1.Committee on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery.

Guidelines for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery.

J. Am. Coll. Cardiol.,1996,v. 27,. s.910-948

2.Doporučení České společnosti anestesiologie,resuscitace a intenzivní mediciny k provádění vyšetření nemocných před operačními a diagnostickými výkony v celkové anestezii.

Anestesiologie a neodkladná péče ,1996, č.2,s. 3-6

3.Kotík ,L., Rath, R., Předoperační vyšetření a posuzování rizika chirurgických výkonů.

Prakt. Lék. 1989,v.69 č.7, s.253-257.

4.Lee H.T., Marcantonio, E.R., Mangione C.M., Thomas E.J., PolanzykC.A., Cook E.F., Sugarbaker, D.J.,  Donaldson, M.C., Poss R., Ho, K.K.L., Ludwig L.E., Pedan A., Goldman L.,  Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery.

Circulation, 1999, v.100, s. 1043-1049.

5. Mangano,D.T.,Layug E.L.Wallace,A., Tateo I., Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery.

N.Engl. J.Med. 1996,335,s.1713-1720

   Tabulka  pro určení kardiovaskulárního rizika ( volně podle Lee a spol., Circulation 1999.)

    Počet rizikových  faktorů                         Počet  kardiovask. komplikací v %

Algoritmus předoperačního vyšetření.

Podrobná anamnesa a fyzikální vyšetření.

Vhodné spektrum předoperačních  laboratorních a pomocných vyšetření.

K těmto základním testům zvážíme další přídatná vyšetření podle přítomnosti následujících komplikujících onemocnění.

Kardiovaskulární onemocnění: při podezření na závažnou chlopenní vadu nebo srdeční selhání echokardiografie u  velkých výkonů zvážit ergometrii při podezření na ICHS

Respirační onemocnění: RTG s+p,u těžkých poruch spirometrie a krevní plyny.

Podezření na malnutrici: albumin,KO + dif.

Onemocnění jater:AST,ALT, bilirubin, ALP,

Onemocnění ledvin: Na ,K ,Cl, dle závažnosti  stavu acidobasická rovnováha

Vyšetření  ve speciálních indikacích: HbsAg ,anti HCV u polytransfundovaných nemocných v chronickém dialyzačním programu, transplantační chirurgii.

 HIV u rizikových skupin se souhlasem vyšetřovaného

  Další vyšetření jsou indikována na základě klinické rozvahy vyšetřujícího lékaře  a nálezu dalších komplikujících onemocnění s tím, že indikující lékař by měl mít vždy na mysli, jakým způsobem bude provedené vyšetření v případě positivního nálezu  ovlivňovat jeho další rozhodování.

   Operační výkony představují výraznou zátěž organismu. Jsou spojeny s rizikem ischemie tkání a myokardu, srdečního selhání a hypotenze.  Pacienti s kardiálním onemocněním jsou ohroženi daleko výrazněji než operovaní s normálním kardiovaskulárním nálezem. Perioperační kardiální mortalita kardiaků může dosáhnout i několika procent. 

Zásady předoperačního vyšetření a přípravy.

Při předoperační přípravě  je třeba zhodnotit pacientův zdravotní stav, určit pacientův  rizikový profil, posoudit riziko operace a přijmout opatření, která sníží riziko chirurgického výkonu. Praktikem provedená předoperační vyšetření a příprava jsou doplněna internistou nebo kardiologem a anestesiologem, který odpovídá za bezpečnost nemocného a kvalitu anestesiologické péče. ⁽¹⁾

Postup při předoperačním vyšetření  shrnuje tab.1.

Stanovení rizika 

Byla vypracována řada bodovacích systémů, které přiřazují různou váhu některým faktorům a dospívají k vyjádření celkového rizika chirurgického výkonu. Za nejreprezentativnější a v současné době i nejpraktičtější  lze považovat  systém, který vychází z doporučení ACC/AHA ⁽²⁾. Rozsah předoperačního vyšetření a přípravy určuje na základě míry pacientova kardiovaskulárního rizika, operačního rizika  a funkční  zdatnosti pacienta. 

Kardiovaskulární riziko shrnuje tab.2.

Operační riziko shrnuje tab.3.

Stratifikace  operačního rizika chirurgických výkonů je ovlivněna druhem operace a mírou a trváním hemodynamické zátěže

Funkční kapacita

Dalším prediktorem peroperačních kardiálních komplikací je snížená funkční kapacita pacienta.  Lze ji odhadnout podle tolerovaných denních aktivit nebo exaktně stanovit zátěžovým testem. Funkční kapacita je klasifikována jako dobrá (pacient je schopen rekreačně plavat, tancovat, hrát fotbal),  střední  (vyjde 1. patro, mírný svah, je schopen krátkého běhu nebo těžkého domácího úklidu) a špatná (je schopen obejít po rovině domovní blok, normální chůze, drobného úklidu).

  Algoritmus předoperační přípravy  

1. U výkonů urgentních nezbývá čas na rozsáhlejší předoperační vyšetření. Jsme nuceni se omezit na základní a eventuelně některé neinvazivní vyšetření (zpravidla echokardiografie) a na doporučení peroperačního sledování a léčby. S problematikou jsou zpravidla konfrontováni internisti a kardiologové lůžkových zařízení.

2. U pacientů s nízkým kardiovaskulárním rizikem  probíhají chirurgické výkony bezpečně. Výjimkou jsou nemocní s nízkou tolerancí zátěže podrobující se výkonům s vysokým operačním rizikem, o dalším postupu rozhoduje výsledek neinvazivních  testů. (schema 1).

3. Pacienty se středním kardiovaskulárním rizikem (tab.2.) stratifikujeme podle jejich funkční kapacity a operačního rizika plánovaného výkonu (schema 2). Při přípravě pacientů s dobrou funkční kapacitou k výkonům s malým a středním operačním rizikem postačuje základní vyšetření.  Podrobnější neinvazivní vyšetření je zpravidla indikováno jen u pacientů s nízkou tolerancí zátěže a u výkonů zatížených vysokým operačním rizikem. Pacienti s příznivými výsledky neinvazivních testů mají nízké riziko peroperačního infarktu a úmrtí. Invazivní vyšetření, další předoperační léčba a stabilizace a opatření ke snížení rizika výkonu jsou indikovány jen u pacientů  s výrazně pozitivními neinvazivními testy.

4. Pacienty s recentním IM, nestabilní a těžkou anginou pectoris, s kardiální dekompenzací, případně s jinými klinickými prediktory vysokého kardiovaskulárního rizika (tab.2.) indikujeme k  elektivním výkonům až po dalším  neinvazivním, eventuelně i invazivním kardiologickém vyšetření. Náležitá příprava může vyžadovat odklad chirurgického výkonu, a výkon nemusí být ani shledán pro pacienta únosný. Elektivní chirurgické výkony  by neměly být prováděny dříve než  4-6 týdnů po prodělaném infarktu myokardu (IM) a není-li nebezpečí z prodlení, je doporučován šestiměsíční odklad.

Postup u jednotlivých srdečních onemocnění.

Ischemická choroba srdeční.

ICHS je převažujícím rizikovým faktorem peroperační morbidity a mortality kardiovaskulárních nemocných. Riziko peroperačního a pooperačního infarktu myokardu se u nemocných s prokázanou ICHS zvyšuje více jak desetkrát. Zvýšenému riziku je vystaven i nemocný, , u něhož nebyla ICHS předoperačně rozpoznána. Přítomnost závažného koronárního postižení nemusí být zjevná například u nemocných s výrazným funkčním omezením při postižení pohybového aparátu nebo při periferním vaskulárním onemocnění. Pro přesné stanovení rizika je potřebné provedením neinvazivních vyšetření, a především zátěžových testů, zjistit rozsah postiženého myokardu, stupeň zátěže, který vyvolává ischemii, a funkci levé komory. Je vhodné pokračovat v dosavadní terapii ICHS a nepřerušovat podávání především beta-blokátorů, které prokazatelně snižují výskyt peroperační myokardiální ischemie i infarktu ⁽³⁾. Před většími výkony je třeba, zhruba s týdenním předstihem, přerušit podávání antiagregancií (ASA) a předejít tak komplikujícímu peroperačnímu krvácení.

Arteriální hypertenze  

Mírná a střední arteriální hypertenze není nezávislým rizikovým faktorem pro vznik peroperačních kardiovaskulárních komplikací. Na druhé straně jsou předoperační vysoké hodnoty  krevního  tlaku  spojeny  s výraznějším kolísáním tlaku během operace a větším rizikem vzniku peroperační ischemie. Riziko zvyšují orgánové projevy a komplikace hypertenze (dysfunkce LK, renální selhání, ICHS). V léčbě hypertenze je třeba pokračovat až do operace (ranní dávka hypotenziva v den operace). Velmi vhodnou lékovou skupinou jsou betablokátory, které snižují nestabilitu krevního tlaku během operace a snižují riziko vzniku peroperační ischemie. Vždy je nutné před operací korigovat těžší hypertenzi (TKd > 110 mm Hg ). 

Arytmie a poruchy srdečního vedení

Arytmie a poruchy srdečního vedení jsou nezávislým rizikovým faktorem peroperačních komplikací, jejich závažnost je v zásadě podmíněna základním kardiologickým nálezem a funkčním stavem. Arytmie v rámci předoperační přípravy analyzuje a intervenuje zpravidla kardiolog. Intervenuje symptomatické a hemodynamicky významné arytmie, zejména nekontrolovanou supraventrikulární tachykardii a setrvalou komorovou tachykardii. Také pro léčbu poruch převodu  platí obdobná kriteria jako při léčbě neoperovaných kardiaků. Kardiostimulace je indikována u pacientů se symptomatickými a pokročilými poruchami tvorby a převodu srdečního vzruchu ( a-v blokáda III  a IIb stupně (Mobitz), čerstvý bifascikulární blok v peroperačním období, těžká vagová bradykardie). Chirurgické výkony u pacientů s implantovaným kardiostimulátorem nejsou zatíženy dalším rizikem. Při složitějších výkonech a při nedostatečné informaci o druhu stimulace, dependenci nemocného na stimulaci a podobně je třeba konzultovat kardiostimulační pracoviště.

Srdeční selhání

Srdeční selhání a jeho klinické známky a projevy, například cvalový rytmus a plicní edém, výrazně zvyšují riziko nekardiologických operačních výkonů. Anamnéza a fyzikální vyšetření v rámci předoperačního  vyšetření má odhalit nepoznané srdeční selhání a určit jeho etiologii. Pacienta je třeba před chirurgickým výkonem kardiálně kompenzovat, riziko výkonu koreluje s peroperační tíží selhání, ne s předoperačním stupněm kardiální insuficience. Peroperační podávání digitalisu je indikováno jen u těch pacientù, u nichž existuje obecná indikace digitalizace ( těžké systolické selhání s tendencí k tachykardii, fibrilace síní apod).

Chlopenní a vrozené srdeční vady

Chlopenní a vrozené srdeční vady ve stadiu NYHA I a II zpravidla vyžadují jen profylaxi infekční endokarditidy. Nemocní ve stadiu NYHA III a IV a nemocní se sníženou funkční rezervou mají  vysoké peroperační riziko a vysokou mortalitu. Jejich předoperační přípravu vede  kardiolog.  

Antikoagulace

Operační výkon vyžaduje úpravu dosavadní antikoagulační terapie. Pro většinu výkonů představuje krvácení při orální antikoagulační léčbě závažnou komplikaci, ale zároveň existuje i výrazné riziko tromboembolických příhod při jejím vysazení. U minimálně invazivních výkonů je doporučováno snížení antikoagulační léčby tak, aby po dobu výkonu bylo dosaženo subterapeutických hodnot INR (INR 1,1 – 1,5). U větších výkonů je doporučováno  vysazení warfarinu tři dny před výkonem, tato lhůta ale nemusí být vždy dostatečná k ústupu jeho účinku do operace. Pacienty vyžadující antikoagulační léčbu je třeba převést na nízkomolekulární heparin, vzhledem k současným preskribčním omezením se příprava zpravidla uskuteční při hospitalizaci..

Tromboembolická choroba

Střední a  vyšší riziko tromboembolických komplikací mají pacienti s anamnézou hluboké žilní trombózy a embolie, větší výkony u osob starších 60 let, operace malignit, výkony v  pánvi, operace kyčelního kloubu, hyperkoagulační stavy a městnavá srdeční slabost.

Kardiomyopatie

Kardiomyopatie, zejména dilatační,  jsou spojeny s vyšším rizikem perioperačního oběhového selhání. Před výkonem je třeba pacienta optimálně stabilizovat, vlastní předoperační přípravu provádí kardiolog nebo internista.

Další vyšetření a předoperační intervence.

Hodnocení funkce LK

S výrazným zhoršením systolické, ale i diastolické funkce levé komory (LK) (restriktivní porucha) rychle roste riziko peroperačního selhání a  při ejekční frakci (EF) < 35% i  peroperační mortalita. Pokles EF LK ale není prediktorem ischemických příhod. Vyhodnocení EF LK je jednoznačně doporučeno u probíhajícího a špatně kontrolovaného srdečního selhání, je vhodné při anamnese srdečního selhání a u dyspnoe neznámého původu, není však indikováno jako rutinní test u pacientů bez anamnesy srdečního selhání. EF LK lze hodnotit echokardiograficky, isotopovou a rtg kontrastní ventrikulografií.

Předoperační intervence.

Selektivní koronarografii a revaskularizační výkony (koronární angioplastiku, aortokoronární bypass), korekci vady apod. indikuje kardiolog, při chirurgické intervenci ve spolupráci s kardiochirurgem.⁽⁴⁾  Intervence má nejen snížit riziko nekardiochirurgického výkonu, ale též zlepšit další pooperační  prognozu .

Závěr 

Předoperační příprava kardiologických pacientů podstupujících nekardiální chirurgické výkony vyžaduje spolupráci praktického lékaře, který tuto přípravu zpravidla zahajuje, internisty nebo kardiologa, chirurga a anestesiologa. Rozsah vyšetření a terapie závisí na naléhavosti operace, kardiovaskulárním riziku pacienta, riziku chirurgického výkonu, na funkční kapacitě pacienta i na druhu kardiovaskulárního onemocnění. Vyšetření je třeba provést v přiměřeném rozsahu tak, aby bylo dostatečně přesně diagnostikováno a funkčně zhodnoceno kardiovaskulární onemocnění a aby výsledky provedených testů ovlivnily předoperační přípravu a peroperační péči. Závěry vyšetření a doporučení s cílem snížit peroperační riziko zpravidla formuluje kardiolog nebo internista.

Literatura:

1.       Herold I. Metodický návod k provádění vyšetření nemocných před  operačními a diagnostickými výkony v celkové a svodné anestesii. Anestesiologie a nedkladná péče 1995;12-15.

2.       Eagle KA, Brundage BH, Chaintman BR et al. ACC/AHA guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Circulation 1996;93:1280-1317.

3.       Pasternack PF, Grossi EA, Baumann FG et al. Beta blockade to decrease silent myocardial ischemia during peripheral vascular surgery.  Am J Surg 1989;158:113-116.

4.       Bruthans J., Skalická H. Doporučení pro přípravu kardiaků k nekardiálním chirurgickým výkonům. Cor Vasa 2001;43:Kardio 101-106.

Tab. 1

Postup při předoperačním vyšetření

Základní vyšetření

Anamnéza s důrazem:

-          na rizikové faktory: kouření, hypertenze, diabetes mellitus

-          na cerebrovaskulární onemocnění, onemocnění periferních cév

-          na postižení plicní, hepatální a  renální

-         na současné projevy ischemické choroby srdeční – angina pectoris, dušnost, arytmie, otoky dolních končetin

Odhad funkční kapacity

Fyzikální vyšetření – kompletní interní nález

EKG

Rozšířené vyšetření

Acidobazická rovnováha,  hemokoagulační vyšetření, krevní skupina

RTG srdce plíce

Echokardiografické vyšetření

Zátěžové testy

Holterovská EKG monitorace

Koronarografie

Tab. 2.

Kardiovaskulární  riziko

Nízké riziko

      pokročilý věk

      abnormální ekg

·       známky hypertrofie levé komory

·       blok levého raménka Tawarova

·       abnormality ST-T úseku

      porucha srdečního rytmu

      nekontrolovaná arteriální hypertenze

      nízká funkční kapacita

      anamnéza cévní mozkové příhody

Střední riziko

     ICHS – stabilní

·       stav po prodělaném infarktu myoakrdu (ananesticky, ekg – patologické Q)

·       angina pectoris stabilní, kompenzovaná (I. a II. třída dle CCS)

     srdeční selhání – kompenzované

·       anamnéza srdečního selhání

     diabetes mellitus

     apoplexie v anamnéze

Vysoké riziko

     ICHS – nestabilní

·       recentní infarkt myokardu (IM 7. – 30. den)

·       nestabilní angina pectoris

·       těžká forma chronické anginy pectoris (III)-IV třída podle CCS

    srdeční selhání – dekompenzované (různé etiologie)

    dysrytmie-závažné

·       vyšší stupeň a-v blokády (II.), III.stupeň

·       supraventrikulární arytmie s nekontrolovanou srdeční frekvencí

·       komorové arytmie symptomatické (Lown III-V), běhy komorových tachykardií či jiné

      “maligní” arytmie na podkladě srdečního onemocnění

    chlopenní vady – těžká forma, hemodynamicky závažná

 CCS  Canadian Cardiovascular Society

Tab. 3.

Operační riziko*

Nízké riziko

       endoskopické výkony

       malá chirurgie

       operace katarakty

       operace prsu

Střední riziko

      chirurgie hlavy a krku

      nitrohrudní operace

      ortopedické výkony

      intraperitoneální  výkony

      operace prostaty

Vysoké riziko

      urgentní chirurgické výkony

·       velké výkony

·       starší osoby

      velké výkony cévní chirurgie

·       zejména výkony na aortě

      prolongované výkony

·       spojené s velkými přesuny tekutin a velkými krevními ztrátami 

    *  incidence kardiálních úmrtí a nefatálních IM

Péče o diabetika v předoperačním a pooperačním období

Diabetes mellitus je chronické endokrinní a metabolické onemocnění vznikající v důsledku absolutního či relativního nedostatečného inzulinového působení. Jeho základním příznakem je hyperglykémie. Celková prevalence je v naší zemi 6,6%, trvale se zvyšuje. Nejčastěji je diabetes zastoupen dvěma typy:

a)     diabetes mellitus 1. typu vzniká v důsledku destrukce B buněk pankreatu, jeho prevalence je 5 – 10% ze všech diabetiků, manifestuje se v každém věku, i ve vyšších věkových skupinách (tzv. typ LADA). Diabetik 1. typu je absolutně závislý na exogenním přívodu inzulinu, proto nesmí být inzulinoterapie nikdy přerušena.

b)     diabetes mellitus 2. typu má prevalenci 80 – 85% ze všech diabetiků. Dominantními poruchami jsou inzulinová rezistence a kombinace kvalitativní a kvantitativní poruchy inzulinové sekrece.

Každý druhý diabetik je během života operován, nemocní s diabetem mají vyšší operační mortalitu, stejně, jako mají vyšší incidenci perioperačních komplikací proti ostatním pacientům. Operační výkon včetně anestézie je zátěž, na kterou reaguje organizmus stressem, doprovodným jevem je snížení citlivosti k inzulínu (úměrné operační zátěži) a tudíž zvýšená potřeba inzulínu proti období před operací. Tato reakce zhoršuje metabolickou situaci již tak alterovanou přítomností diabetu. Diabetici jsou po delší době trvání nemoci postiženi celou řadou specifických i nespecifických komplikací, typicky to jsou polymorbidní nemocní. Z těchto skutečností vyplývá nutnost řádné předoperační přípravy a důsledného peroperačního a pooperačního vedení u nemocných s diabetem.

1.      Předoperační vyšetření

Vedle standardního vyšetření (anamnéza, klinické vyšetření, TK, TF, EKG) vyžadujeme u diabetiků nejen lačnou ale i postprandiální glykémii,  glykohemoglobin Hb_A1c, vždy S - ureu a S - kreatinin a získání níže uvedených specifických informací.

2.  Při předoperačním vyšetření musíme zohlednit:

a)  Charakter chirurgického výkonu:

Ø      urgentnost výkonu

·           neodkladná operace

·           plánovaná operace

Ø      rozsah výkonu

Ø      vliv výkonu na možnost příjmu běžné stravy

b)  typ diabetu a jeho současný vliv na zdravotní stav nemocného

Ø      medikace

Ø      kompenzace diabetu

Ø      přítomnost pozdních komplikací

·           diabetická nefropatie, retinopatie, neuropatie

·           klinická manifestace aterosklerózy, subklinické známky aterosklerotických změn

Ø      stanovení kardiální rezervy (klinické vyšetření, tolerance námahy)

3.  Vlastní předoperační příprava a pooperační vedení nemocného:

a)  dobře kompenzovaný diabetik 2. typu léčený dietou:

Ø      příprava jako u zdravého člověka, po výkonu kontroly glykémie (interval 1 – 6 hodin podle aktuálního klinického stavu), infúze s glukózou nutno krýt inzulínem, pooperačně podáváme pouze v případě, že pacient nemůže přijímat potravu

b)  dobře kompenzovaný diabetik 2. typu léčený perorálními antidiabetiky (PAD)

Ø      metformin vysazujeme s předstihem 2 – 3 dnů

Ø      ostatní PAD ponecháme do posledního dne před výkonem včetně, u glibenclamidu se zvýšenou opatrností pro jeho dlouhý poločas s hrozící hypoglykémií při snížení příjmu sacharidů

Ø      v den operace při malém výkonu ráno bez léků, při rozsáhlejším výkonu podáváme od rána infúzi glukózy s inzulinem (viz diabetes 1. typu)

Ø      po operaci podle možnosti příjmu per os, aktuální glykémie, rozsahu výkonu – buď ponecháme léčbu perorálními antidiabetiky i nadále (plný perorální příjem, nejsou známky metabolické dekompenzace), či převádíme na inzulín

c)  dobře kompenzovaný diabetik 2. typu léčený inzulínem

Ø      postup v zásadě jako u nemocného s diabetem 1. typu

Ø      rozdíl proti diabetu 1. typu – pacient se bez aplikace inzulínu nedostane do ketoacidózy, ale je ohrožen rozvojem hyperosmolárního syndromu

Ø      obecně bývá potřeba inzulínu bývá větší (z důvodu inzulinorezistence akcentované zátěží)

Ø      depotní inzulín na noc můžeme podat v den před plánovanou operací

Ø      ráno v den operace může být nemocný bez inzulínu (malý výkon)

Ø      v případě většího výkonu podáváme od rána infúzi glukózy s inzulinem (viz diabetes 1. typu)

Ø      není třeba vždy převádět na IIT (intenzifikovaný inzulínový režim – systém mnohočetných malých dávek inzulínu), pouze výjimečně při velmi špatné kompenzaci diabetu

d)  dobře kompenzovaný diabetik 1. typu (větší výkon):

Ø      je nezbytně nutné frekventní monitorování glykémií (minimálně 7x denně)

Ø      nemocný nikdy nesmí zůstat bez inzulínu (rychlý minimálně 4x denně)

Ø      při dobré kompenzaci je možno ponechat na stávajícím terapeutickém režimu až do posledního dne před operací včetně

Ø      v den operace je od rána podávána infúze glukózy, lze použít standardizovaného doporučení - 500 ml 10% glukózy  s 12 – 20 j. rychlého inzulínu (podle hmotnosti a celkové terapeutické dávky podávané před operací), obvykle s přídavkem 10 - 20 mmol KCl, standardně podávané rychlostí 80 ml/hod (= nemocný dostane základní „antikatabolickou“ dávku glukózy 200 g/24 hodin), anebo lze individualizovat přístup

Ø      inzulin dávkovačem paralelně s konstantní infúzí glukózy (výhodnější, umožňuje pružnou reakci na aktuální stav, v současnosti jednoznačně doporučovaný postup). Obvyklá potřebná dávka je 0,25 – 0,50 IU/1 g glukózy)

Ø      úprava dávky inzulínu podle glykémie (upravujeme dávku inzulínu, ne dávku glukózy)

Ø      infúzi inzulínu a glukózy podáváme kontinuálně do doby, kdy je možný přechod na perorální příjem

e)  dobře kompenzovaný diabetik 1. typu (malý výkon):

Ø      buď ráno pouze malá dávka rychlého inzulínu (podle úrovně kompenzace)

Ø      nebo ráno bez rychlého inzulínu, po výkonu se nají a dopíchne si svou dávku dle aktuální glykémie

Ø      nikdy nevynecháme noční bazální inzulín v den před výkonem

4.  Obecné zásady perioperační péče

     Během operace podáváme infúzi glukózy s inzulínem, v pooperačním průběhu v ní pokračujeme do doby, kdy je nemocný schopen normálně přijímat per os. Při přechodu na perorální příjem přecházíme z intravenózního na subkutánní podání inzulínu. Cílem intenzivního monitorování v perioperačním průběhu je udržení glykémie ideálně mezi 6,0 – 10,0 mmol/l.

5.  Vliv urgentnosti výkonu na předoperační postup:

a)  plánované výkony - operaci je vhodné odložit, je-li:

Ø      glykohemoglobin (Hb_A1c) vyšší než 9%

Ø      lačná glykémie vyšší než 10,0 mmol/l

Ø      postprandiální glykémie vyšší než 13,0 mmol/l

Ø      jsou – li přítomny klinické známky dekompenzace diabetu

Ø      ve všech výše uvedených případech je nutno nejprve nemocného kompenzovat, teprve poté je indikován k operačnímu výkonu. Kompenzace by měla být standardně prováděna za ambulantních podmínek, pouze výjimečně (labilní diabetes) za hospitalizace s překladem ze specializovaného oddělení přímo na operační sál. Při hospitalizaci dobře kompenzovaného diabetika dochází často ke zhoršení jeho metabolické vyrovnanosti z důvodu změny životního režimu, proto je vhodné pobyt na chirurgickém lůžku při elektivních výkonech zkrátit na nejmenší nutnou dobu.

b)  urgentní operace dekompenzovaného pacienta:

Ø      pokud lze, je vhodné alespoň pár hodin odkladu ke kompenzaci kontinuálně podávaným inzulínem a rehydratací krystaloidy s draslíkem

Ø      max. prevence následných komplikací výkonu, zejména rizika trombembolie

Ø      intenzivní monitorování během operace

Ø      snaha o postupnou pokračující kompenzaci vnitřního prostředí i během operace – t. j. je nutno zabezpečit monitorování glykémie a ostatních laboratorních parametrů i během výkonu (s následnou terapeutickou odezvou)

Ø      nesmí být opomenut minimální denní přívod glukózy (200 g/24 hodin)

6.  Vliv komplikací diabetu na předoperační přípravu a zejména na peroperační a pooperační průběh („komplikace komplikací“)

     Nemocní diabetem jsou mnohem častěji polymorbidní, typicky je jejich prognóza zhoršována přítomností specifických i nespecifických komplikací diabetu. Aktivně je třeba pátrat zejména po níže uvedených komplikacích, neboť v době zatížení operačním stressem může dojít velmi lehce k dekompenzaci do doby operace hraničně kompenzovaného stavu.

Ø      ischemická choroba srdeční: manifestace kardiální insuficience

Ø      autonomní neuropatie: atonie žaludku, retence moči, maligní arytmie

Ø      nefropatie: zhoršení renální insuficience, hyperhydratace

7.  Nejčastější chyby v perioperační péči o diabetiky:

Ø      diabetikovi 1. typu není zabezpečen trvalý přísun inzulínu

Ø      při normoglykémii není aplikován inzulín (např. při zahájení perorálního příjmu) z obavy před hypoglykémií, což vede následně k dekompenzaci diabetu

Ø      nejsou zohledněny přítomné, zejména nespecifické komplikace diabetu, není počítáno s možným zásadně negativním ovlivněním pooperačního průběhu přítomností těchto komplikací

Ø      z obavy před hyperglykémií není zabezpečen základní přívod glukózy, což vede ke katabolismu (akcentace glukoneogeneze z aminokyselin) s tendencí k metabolické acidóze

Ø      dobře kompenzovaní nemocní jsou bez racionálního důvodu dny před operací převáděni na nový léčebný režim

Ø      u řady nemocných je diabetes diagnostikován právě při předoperačním vyšetření (diabetes 2. typu je až 10 let asymptomatický). Takovýto nemocný musí být nejprve správně zaléčen, až teprve poté může být indikován k operaci (s výjimkou urgentních situací).

8.  Literatura

1.      Alberti, K. G. M. M., Zimmet, P., DeFronzo, R. A.: International Textbook of Diabetes Mellitus. Willey, Chichester, 1997

2.      European Diabetes Policy Group (IDF): A Desktop Guide to Type 2 Diabetes Mellitus. 1998 – 1999. Walter Wirtz Druck and Verlag, August 1999.

3.      ADA: Clinical Practice Recommendations 2001. Diabetes Care, 24, Suppl. 1, 2001

klinická i laboratorní vyšetření musí být vždy zaměřena na krvácivé i trombofilní stavy

krevní obraz, protrombinový test, APTT, trombinový čas, fibrinogen dle Clausse a doba krvácení

laboratorní diagnostika trombofilních stavů má své přísné indikace!

vyšetření nejdéle týden před plánovaným výkonem

Pacient s nestabilní poruchou hemostázy

běžné laboratorní testy bez omezení

preparáty s ASA vysadit 5-7 dní před výkonem, ostatní antiagregancia 1-3 dny předem

přerušení warfarinizace 4-6 dní před operací

operaci je možné zahájit při poklesu INR pod 1,5

tromboprofylaxe LMWH nebo LDUH podle výkonu - věku - přídatných rizikových faktorů

po stabilizaci stavu obnovit warfarinizaci - heparin může být vysazen, je-li INR minimálně 24 hodiny v terapeutickém rozmezí

přerušení warfarinizace 4-6 dní před operací

při poklesu INR pod 2,0 zahájit tromboprofylaxi s LMWH (nebo UFH)

operaci je možné zahájit při poklesu INR pod 1,5

pooperační období

po stabilizaci stavu obnovit warfarinizaci

operaci je možné zahájit při poklesu INR pod 1,5

pooperační období

po stabilizaci stavu obnovit warfarinizaci - heparin může být vysazen, je-li INR minimálně 24 hodiny v terapeutickém rozmezí