autor : V. Chaloupka

Pomocí zátěžových testů sledujeme v klinické praxi dva cíle:

V současné době máme k dispozici řadu zátěžových testů a jejich výběr je dán informací, kterou chceme získat. U osob s podezřením na ICHS, ale i u nemocných s prokázanou ICHS se především snažíme vyprovokovat ischémii. Skutečnost zda zjistíme nebo nezjistíme projev ischemie má zásadní význam pro další terapeutické rozhodovaní, stratifikaci nemocných a prognostické zvažování. Na podkladě odpovědi organismu na zátěž můžeme optimalizovat léčbu, posoudit efekt dosavadní terapie, ordinovat pohybovou léčbu a hodnotit její efekt. Zátěžové testy již zdaleka neslouží pouze k potvrzení předpokladu, že nemocný má nebo nemá ICHS. Vedle diagnostických testů se stále častěji indikují zátěžové testy u nemocných s prokázanou ICHS, hlavně u nemocných po infarktu myokardu. Zajímá nás nejen přítomnost residuální ischemie, ale také rozsah funkčního postižení LK pro stratifikaci rizika, funkční významnost koronární stenózy, viabilita myokardu a předpokládaný pozitivní efekt revaskularizačního zákroku.

První část těchto doporučení je věnována nejčastěji používanému zátěžovému vyšetření, zátěžové elektrokardiografii. Zátěžová echokardiografie a radionuklidová vyšetření jsou samostatnou součástí těchto doporučení.

Indikace k ergometrickému vyšetření

A) Diagnostika ischemické choroby srdeční

Uznávané indikace

Indikace vhodná

Indikace sporná

Není indikace

Zátěžová elektrokardiografie představuje stále základní metodu diagnostiky ICHS. Neinvazivní diagnóza ICHS je založena na přesném zhodnocení symptomatologie nemocného a na interpretaci diagnostických metod. Na podkladě věku, pohlaví a hlavně charakteru bolesti, je-li přítomna, může lékař stanovit pravděpodobnost přítomnosti ICHS (tab. 1). Kromě pohlaví a charakteru bolesti na hrudi patří k dalším důležitým faktorům v předpovědi výskytu koronárního postižení i přítomnost rizikových faktorů.

Diagnostické vyšetření je nejcennější u nemocných se střední předtestovou pravděpodobností. Použijeme-li údaje uvedené v tabulce 1 vidíme, že u mužů ve věku od 40 let s typickou anamnézou, kde je pravděpodobnost významného postižení koronárního řečiště kolem 90% nám žádné z neinvazivních vyšetření, vzhledem k jejich sensitivitě a specificitě, pravděpodobnost záchytu ICHS nezvýší a u těchto nemocných by mělo být provedeno co nejdříve koronarografické vyšetření. Zátěžový test není v tomto případě z diagnostického hlediska nutný, ale pozitivní nález již při malé zátěži může rozhodování urychlit.

Existuje však velké procento nemocných, u kterých není anamnéza zcela typická, s pravděpodobností výskytu choroby kolem 50% a zde je použití zátěžových testů nezbytné. Např. u 45letého muže s netypickými bolestmi na hrudi nám zátěžové vyšetření ulehčí rozhodovací proces zda nemocného doporučit ke koronarografickému vyšetření nebo ho uklidnit a zaměřit se na eliminaci rizikových faktorů.

Tabulka 1.

Typická angina pectoris tři základní vlastnosti:

Možná nebo atypická angina má pouze dva z těchto znaků a nespecifická nebo neanginózní bolest pouze jeden.

B) Posouzení rizika a prognózy u symptomatických nemocných nebo s anamnézou ICHS

Uznávaná indikace

Indikace sporná

Není indikace

C) Nemocní po infarktu myokardu

Uznávané indikace

Indikace vhodná

Indikace sporná

Léčba digitálisem

Není indikace

D) Vyšetření před a po revaskularizaci

Uznávaná indikace

Indikace vhodná

Indikace sporná

Není indikace

E) Asymptomatické osoby bez prokázané ICHS

Uznávaná indikace

Indikace sporná

Není indikace

F) Chlopenní vady

Uznávaná indikace

Indikace sporná

Není indikace

G) Vyšetření poruch srdečního rytmu

Uznávaná indikace

Indikace vhodná

Indikace sporná

Není indikace

Specificita ergometrie v diagnostice onemocnění koronárních tepen je u žen mnohem menší než u mužů. Nižší specificita je částečně ovlivněna nižší prevalencí ICHS u mladých žen a žen ve středním věku. U žen dochází při zatížení k většímu uvolnění katecholaminů, které mohou způsobit koronární vazokonstrikci a tak zvýšit incidenci abnormních nálezů na EKG křivce i při absenci koronární aterosklerózy. Řada ST změn vzniká u žen již v časné fázi testu a se zvyšováním zátěže mají tendenci ustupovat. U některých pacientek se vyskytnou až v pozátěžovém období. Senzitivita testu je v literatuře uváděna v rozmezí 61-73% a specificita 59-79%.

Daleko vyšší senzitivitu a specificitu mají v diagnostice nemoci koronárních tepen u žen zobrazovací metody, tedy echokardiografie a radionuklidové metody(SPECT, 201Tl, PET). Klasická ergometrie dnes již nemůže se svojí nízkou specificitou konkurovat zátěžové echokardiografii nebo SPECTu a někteří autoři se domnívají, že tyto metody mají nahradit zátěžové EKG v diagnostice suspektní ICHS u žen jako testy první linie. Tento názor však není zatím zcela akceptován a proto doporučujeme postupovat jak je uvedeno v odstavci A.

Klasická ergometrie je u řady žen limitována i nižší tělesnou zdatností, která vede k předčasnému ukončení testu ještě před dosažením alespoň submaximální tepové frekvence. Zdá se, že optimálním řešením je spojení farmakologické zátěže s echokardiografií, kterou lze v případě špatné echokardiografické vyšetřitelnosti pacientky nahradit radioizotopovým vyšetřením.

Jako starší nemocné zpravidla označujeme osoby nad 65 let. U symptomatických nemocných je prevalence ICHS vysoká. V důsledku toho se udává vyšší senzitivita bicyklové ergometrie než u mladších osob, ale také nižší specificita, která souvisí s častými klidovými změnami elektrokardiogramu. Limitaci testu představuje fyzická neschopnost dosáhnou dostatečné zátěže, zvláště u žen.

CH) Srdeční selhání

Uznávané indikace

Možné indikace

Není indikace

I) Spiroergometrické vyšetření

Uznávaná indikace

Indikace sporná

Není indikace

Kontraindikace ergometrického vyšetření
Bicyklová ergometrie je metoda bezpečná s pravděpodobností výskytu IM nebo smrti 1 na 10 000 testů. Přesto je třeba vždy posoudit, zda předpokládaný přínos převáží možná rizika. To je zvláště důležité u relativních kontraindikací.

Důvody ukončení testu

Důvody přerušení a symptomy musí být uvedeny v zátěžovém protokolu.

Hodnocení zátěžového testu

Hodnocení zátěžového testu je komplexní. Hodnotíme:

Při hodnocení klinické odpovědi si všímáme reakce nemocného a jeho subjektivních potíží. Jsou to především dušnost, bolesti, slabost a příznaky bránící v pokračovaní zátěže. Typická angina pectoris vzniklá při zátěži má vysokou diagnostickou cenu u mužů i u žen.

Z hemodynamických ukazatelů se standardně hodnotí tepová frekvence a hodnoty krevního tlaku. Součin srdeční frekvence a systolického krevního tlaku představuje tzv. dvojprodukt (Robinsonův index), který je dobrým ukazatelem kyslíkové spotřeby myokardem. Při maximální zátěži se zvyšuje přibližně trojnásobně. Mezi srdeční frekvencí, zvyšující se zátěží a spotřebou O2 je téměř lineární vztah. Maximální spotřebě kyslíku při maximálním výkonu odpovídá maximální tepová frekvence, kterou lze odhadnou dle vzorce 220 – věk. Je to odhad často používaný, ale pouze orientační, ovlivněný řadou nejrůznějších faktorů. Proto doporučujeme používání testů do vyčerpání (symptom-limited). Submaximální tepová frekvence odpovídá 75–85% maxima a je někdy doporučovaná v časné fázi po infarktu myokardu.

Systolický krevní tlak (TKs) se v důsledku zvyšujícího se minutového objemu zvyšuje, zatímco diastolický tlak se podstatně nemění. Zvýšení diastolického tlaku (TKd) je ve vztahu k systémové hypertenzi. Fyziologické zvýšení TKs je zhruba 10mm Hg na každý stupeň zátěže. Hodnoty vyšší 200 mmHg TKs a 100 mm Hg TKd se hodnotí jako tlaková hyperreakce a hodnoty TKs 250mm Hg a 115 mm Hg TKd představují důvod přerušení testu. Nedostatečný vzestup TKs během zátěže ( 20 mm Hg nebo nižší), nebo jeho pokles, se u zdravých osob vyskytuje vzácně. Nejčastěji je známkou zhoršené funkce LK, ischemie nebo obstrukce výtokového traktu LK. U nemocných po IM se známkami ischemie myokarduje ukazatelem nepříznivé prognózy a svědčí pro těžší koronární postižení. Při absenci ischemie nebo známek srdečního onemocnění nemá prognostický význam.

Po skončení zátěže dochází k poklesu TKs na výchozí hodnotu přibližně během 6 minut a zpravidla ještě několik hodin přetrvává nižší než byla předtestová hodnota. U některých osob může při náhlém přerušení testu dojít v důsledku vasodilatace a nahromadění krve v žilním systému k prudkému poklesu TKs se známkami mozkové nedokrevnosti. Proto je vhodné nemocného po skončení zátěže uložit do vodorovné polohy nebo ho nechat šlapat v pomalém tempu bez zátěže (cool down).

Elektrokardiograficky pokládáme za projev ischemie zátěží vyprovokovanou horizontální nebo descendentní depresi úseku ST >1mm (0,1mV) a trvající 80 ms od konce QRS komplexu ve třech po sobě jdoucích cyklech. Descendentní deprese představují spolehlivější nález s vyšší předpovědní hodnotou ICHS než deprese horizontální. Vzestupně probíhající deprese ST hodnotíme jako hraniční nález možné ischemie, zvláště dosahuje-li hloubka > 2mm (0,2 mV). Deprese ST vzniklé až po zátěži mají pravděpodobně stejnou předpovědní hodnotu jako deprese vzniklé při zátěži. Jako junkční deprese, které nemají ischemický původ, se označuje ascendentní deprese úseku ST menší než 2mm a netrvající déle než 80 ms.

Ischemie není jedinou příčinou depresí ST úseku. Mohou se vyskytnou u prolapsu mitrální chlopně, hypertenze, hypertrofie LK, anemie, hypokalemie, při léčbě digitálisem aj.

Elevace ST se při zátěži vyskytuje méně často. Můžeme se s ní setkat u vasospastické anginy pectoris. Elevace ST úseku bez přítomnosti patologického Q je známkou těžké ischemie. U nemocných po Q infarktu myokardu však není jejich přítomnost v této oblasti známkou současné ischemie. Časná repolarizace může být příčinou klidové elevace ST u zdravých osob. Normalizace klidové deprese ST při zátěži se pokládá za ekvivalentní elevaci ST a představuje pozitivní nález.

Hodnocení ostatních ukazatelů ekg křivky má pro predikci významné koronární stenózy pouze doplňující význam. Normalizace klidových negativních T vln při zátěži lze hodnotit jako pozitivní pouze při současném výskytu stenokardií nebo ischemických změn ST.

Zvýšená hladina katecholaminů při zátěži a metabolické vlivy mohou být příčinnou různých arytmií. Vznik komorových a síňových extrasystol během zátěže není pokládán za projev ischemie, nejsou -li současně ischemické deprese ST úseků. Také jejich prognostický význam je malý.

Vliv léčby na hodnocení zátěžových testů

Digitális může způsobit zátěžovou depresi ST úseku i bez přítomnosti ischemie. Negativní test výrazně snižuje pravděpodobnost ICHS, ale pozitivní výsledek je nespolehlivý.

Beta blokátory snižují tepovou frekvenci dosaženou při maximální zátěži a tím mohou snižovat diagnostickou hodnotu testu a vést k falešně negativním výsledkům.

K zvýšení zátěžové kapacity a poklesu krevního tlaku vedou většinou i vasodilatancia. Oddalují nástup ST- T změn i subjektivních potíží.

Přístup k vysazování léků, především betablokátorů, před provedením zátěžového testu není jednotný. Zpravidla se doporučuje vysadit beta blokátory 48–72 hod. před provedením diagnostického testu. Avšak u nemocného s prokázanou ICHS a nastaveného na určitou léčbu nemá vysazování léků žádné logické opodstatnění. V případě diagnostických testů je samozřejmě vhodnější testovat nemocného bez léčby, tzn. nejdříve vyšetřit a potom léčit. U osob dlouhodobě léčených např. pro hypertenzi je třeba zvážit nebezpečí rebound-fenoménu se vzestupem TK. Ani zde při rutinním testování není vysazování léků nezbytné, a provedení testu může mít dokonce vyšší výpovědní hodnotu pro další léčebný postup.

Elektrokardiografické abnormality

Blok levého raménka Tawarova. Zátěžová elektrokardiografie je bezcenná, deprese ST vznikají nebo se prohlubují i u jinak zdravých osob.

Blok pravého raménka Tawarova. Zátěží navozené deprese ve svodech V1 – V3 jsou časté a nejsou známkou ischemie. Naopak deprese ST ve svodech V5 – V6 mají stejnou výpovědní hodnotu jako u fyziologického ekg. Vznik obou raménkových blokád při zátěžovém testu nehodnotíme jako projev ischemie.

Stimulovaný rytmus. Bicyklová ergometrie nemá smysl.

Hypertrofie levé komory. Repolarizační změny ekg křivky snižují specificitu zátěžového testu, ale neovlivňují jeho sensitivitu. V případě jeho pozitivity je vhodné vyšetření doplnit zobrazovacími testy.

Klidové deprese ST. Rovněž klidové deprese ST snižují specificitu zátěžového vyšetření. I přes to se u klidových depresí < 1mm pokládá bicyklová ergometrie za metodu volby. U nemocných léčených digoxinem, s hypertrofií LK s depresemi ST <1 mm také, s tím že v případě pozitivity se doplní dalšími testy. Klidové deprese ST jsou znakem vyšší prevalence těžších forem ICHS a jsou spojené se špatnou prognózou. U nemocných s klidovou depresí >1mm neposkytne bicyklová ergometrie zásadní diagnostické informace a je lépe dát přednost zobrazovacím technikám.

Hodnocení tělesné výkonnosti je důležitou součástí celkového hodnocení testu. Ukazuje schopnost nemocného podat určitý tělesný výkon, tedy práci za určitý čas. Zátěžová kapacita je nejlépe vyjádřitelná spotřebou kyslíku. Spotřeba kyslíku (VO2) organismem je v přímém vztahu s vykonanou prací. V klidu je kyslíková spotřeba přibližně 3,5ml /kg/min. Tato hodnota se označuje jako metabolický ekvivalent, nebo 1 MET. Během maximální zátěže tato hodnota mnohonásobně stoupá. Maximální spotřeba kyslíku (VO2max.), je maximální množství kyslíku které může vyšetřovaná osoba dopravit do organizmu za podmínek dynamické zátěže, a které se i přes pokračující zátěž již dále nezvyšuje. Označuje se též jako maximální aerobní kapacita. Fyziologické hodnoty maximální spotřeby kyslíku ukazuje tabulka 3.

Tabulka 3

V praxi se zátěžová kapacita nejčastěji vyjadřuje v hodnotách absolutní zátěže, tedy ve Watech. Vhodnější je zátěž vztažená k tělesné hmotnosti, tedy W/kg. Obě tyto hodnoty mohou být ovlivněny typem použitého protokolu, proto se doporučuje vyjadřovat zátěžovou kapacitu v metabolických ekvivalentech (METs). Tento způsob u nás není příliš vžitý, ale je vhodný pro srovnání testů, doporučení pohybové aktivity a posouzení prognózy. Ukazuje, kolikrát je vyšetřovaná osoba schopna zvýšit svoji klidovou spotřebu kyslíku v průběhu zátěže. Vztah mezi watty a METs ukazuje tabulka 4. Pro výpočet METs je možné použít následujícího postupu. VO2 max./kg vypočítáme jako součin výkonu ve wattech x 13 dělené tělesnou hmotností v kg. METs = VO2 max : 3,5 ( příklad: dosažený výkon 150W, váha 80kg. VO2 max/kg = 150x13/80 = 24,4 ml, METs = 24,4 ml : 3,5 = 7 ).

Hodnoty kolem 10 METs odpovídají výkonnosti zdravých netrénovaných mužů středního věku. Jestliže nemocný s ICHS dosáhne hodnoty kolem 13 METs lze usuzovat na velmi dobrou prognózu. Neschopnost dosáhnout alespoň 5 METs se podkládá za nepříznivý prognostický ukazatel u nemocných mladších 65 let.

Jako pracovní toleranci označujeme nejvyšší dosaženou zátěž a pracovní kapacita je nejvyšší dosažená zátěž dokončená bez projevů ischemie. U zdravých jedinců se pracovní kapacita i tolerance kryjí.

Tabulka 4

Kategorie hodnocení
V praxi se někdy setkáváme s hodnocením testu, které je zbytečně složité a přitom není zcela srozumitelné. Proto doporučujeme následující kategorizaci, která by měla být uvedena současně s popisem klinické a hemodynamické reakce, ekg změn a zhodnocením zátěžové kapacity.

pozitivní test – vznik anginy pectoris a /nebo typických EKG změn
negativní test – je dosaženo maximální zátěže bez klinických příznaků a ekg změn a s fyziologickou hemodynamickou odpovědí
abnormní test – vznik atypických zátěžových symptomů, výskyt arytmií, tlaková hyperreakce, chybění patřičného vzestupu TK i TF během testu nebo jejich pokles, změny ST na hranici významnosti
nediagnostický test – nespolupráce pacienta, přerušení testu z nekardiálních příčin, technické obtíže apod.

Metodické poznámky

Typy protokolů
V praxi se používá řada protokolů, často velmi odlišných, z nichž některé neodpovídají současným představám o provádění zátěžových testů. Nevhodné jsou testy s přerušováním zátěže a dlouhými stupni. Větší standardizace vyšetření by byla velmi prospěšná. Vrcholová spotřeba kyslíku je do určité míry závislá na typu použitého protokolu. Rychlé zvyšování zátěže vede dříve k dušnosti, zatímco pomalé zvyšování vede k únavě často dříve, než se objeví ekg abnormity. I když není možné stanovit jeden typ protokolu vyhovující všem skupinám vyšetřovaných, obecně se dá říci, že jsou preferovány kontinuální zátěžové testy s krátkými stupni a malými přírůstky zátěže, tak aby celková doba zátěže nepřesahovala 12 minut. Doporučujeme zahajovat zátěž na 25 Wattech ( u fyzicky zdatných osob 50W) a zvyšovat každé 2 min o 25W do vyčerpání (test limitovaný symptomy) nebo do přerušení pro jiný důvod (viz důvody přerušení testu). U nemocných se srdečním selháním nebo těžší AP se doporučuje zvyšování zátěže o 10W. U nemocných se středním a těžším srdečním selháním se doporučuje 6-ti minutový test chůzí (walk test), který je snadno proveditelný a vhodný pro opakovaná vyšetření.

Personální zajištění
Zátěžové testy u kardiologických nemocných by měl provádět a interpretovat kardiolog nebo internista s kardiologickou licencí. Středně zdravotnický personál musí být vyškolen v základech kardiopulmonální resuscitace.

Technické zabezpečení
Na podrobnosti přípravy nemocného a technické zabezpečení provedení testu odkazujeme na předchozí domácí i zahraniční literaturu.

Použitá literatura: